Conflitos entre usuários e planos de saúde se intensificam com o avanço de processos judiciais, que cresceram 6,8% de janeiro a maio de 2025, conforme dados do Conselho Nacional de Justiça. O porcentual de aumento é referente aos cinco primeiros meses do ano passado.
Problemas como negativas frequentes de cobertura, aumentos considerados abusivos e barreiras no acesso a tratamentos essenciais têm motivado esse cenário, segundo avaliação do advogado Stefano Ribeiro Ferri. Ele é especialista em Direito do Consumidor e da Saúde.
Para Ferri, a judicialização decorre da percepção de que o Poder Judiciário é a alternativa mais eficaz para fazer valer direitos diante de uma regulação frágil. Ele aponta o aumento de demandas sobre medicamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tratamentos para doenças raras e terapias destinadas a pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) como exemplos de processos contra operadoras de planos de saúde.
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“O movimento não é novo”, observa, no entanto, o advogado. “Reflete a fragilidade da regulação e a percepção, por parte do consumidor, de que o Judiciário é o único caminho eficaz para garantir seus direitos.”
Orientações e alternativas para consumidores
O especialista em Direito do Consumidor e da Saúde ressalta que nem toda recusa dos planos exige ação na Justiça. A urgência do quadro e o respaldo técnico influenciam a escolha do caminho. Nesse sentido, Ferri orienta que o consumidor deve solicitar à operadora a justificativa escrita, conforme exigido pela ANS, antes de buscar outras medidas.
“Muitas vezes, uma boa fundamentação médica e uma reclamação nos canais da própria operadora ou no da ANS podem resolver o impasse”, afirma o advogado. “Mas, se a negativa for injustificada, colocar em risco a saúde ou a vida do paciente, ou contrariar recomendações técnicas bem embasadas, é legítimo recorrer ao Judiciário, inclusive com pedido de liminar.”
De acordo com o advogado, a atuação reativa da ANS e a postura resistente das operadoras dos planos de saúde em relação ao cumprimento das normas contribuem para o aumento das disputas. Ferri afirma que a comunicação com os clientes frequentemente apresenta falhas. Dessa forma, avalia o especialista, negativas muitas vezes não são acompanhadas de explicações claras ou fundamentadas.
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“A comunicação com o consumidor é, muitas vezes, falha”, diz o advogado. “As negativas chegam sem linguagem acessível ou fundamentação adequada. E os canais de mediação existentes nem sempre funcionam de forma eficiente, especialmente em situações urgentes.”
Principais motivos de conflitos contra planos de saúde
Como medidas preventivas a serem adotadas antes de se pensar em abrir um processo contra operadoras de planos de saúde, Ferri recomenda que os consumidores exijam a negativa e sua justificativa técnica por escrito, reúnam documentação médica detalhada e busquem apoio jurídico especializado. Em casos graves e urgentes, ele sugere ingressar com pedido de tutela de urgência.
“O Judiciário ainda é uma ferramenta eficaz para garantir o direito à saúde”, ressalta o advogado. “Mas não pode seguir como a única via possível. É urgente fortalecer a regulação e responsabilizar operadoras que descumprem sistematicamente a legislação.”
Ferri destaca, por fim, que dentre as principais motivações para processos estão:
- exclusão de tratamentos fora do rol da ANS, especialmente para doenças raras e saúde mental;
- recusa por carência contratual mesmo em emergências;
- negativas de medicamentos de alto custo;
- exclusão de terapias multidisciplinares para TEA; e
- reajustes considerados abusivos em contratos coletivos por adesão.
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